难治性癫痫常识——中国人民解放军广州空军后勤部医院

一 难治性癫痫的概念
　　20世纪70-80年代，一些研究认为癫痫是一种严重的疾病，难以治愈。近年来的研究却认为，癫痫是一种预后良好的疾病。国内流行病学调查发现，约1/3病人不通过任何治疗可以自行缓解。国外对已诊断的癫痫病人进行长期随访，发现82%的病人临床发作应用现有手段可以取得长期控制，其中半数以上病人停药后，终生不再发病。表明癫痫是一种具有良好转归的疾病。但是，临床上仍有约1/5-1/4的病人的发作通过现有手段难以获得满意的缓解，称其为难治性癫痫。以前文献中有称为“耐药性癫痫”“顽固性癫痫”“慢性癫痫”“治疗困难性癫痫”等。
　　难治性癫痫含义很不统一；Tualjensen （1986）提出“发作持续多年，用多种药物合理治疗，在最大耐受量下，仍有发作者”；Bwala（1990）提出“尽管使用大剂量抗癫痫药2-3年，仍没有缓解而持续发作者”；国内吴逊、沈昆烈教授等.0（1998）提出“频繁的癫痫发作，至少每月4次以上，应用适当的抗癫痫药正规治疗，且药物的浓度在有效范围内，至少观察2年，仍不能控制，且影响日常生活者”等等。这些定义在不同的历史条件下都产生过重要的作用，对规范难治性癫痫的诊断，研究开发抗癫痫药有不可磨灭的作用。
　　但传统的定义有一定的局限性，存在一定缺陷：
　　1．未能包括特殊人群：
　　由于强调难治性癫痫的认定要在用药后数年，因此，新生儿、婴幼儿的难治性癫痫明显未包括在内。
　　2．未包括特殊类型：
　　有些癫痫尽管长期发作，多种药物治疗无效，但因为达不到规定的发作频率和治疗时间而排除在外。
　　3．不能适应癫痫学发展的需要：
　　近10年来，人们已经认识到有许多癫痫从发生时期就是难治性癫痫，如婴儿痉挛征、Lennox-Gastant 综合征、大田原综合征等，一旦确诊，就在用药前应该选用非常规药物或其他治疗措施。
　　近年来，各国学者对难治性癫痫的定义基本统一为 “癫痫群体中用传统的治疗方法不能控制其发作的癫痫，也即用目前抗癫痫药，在有效治疗期，合理用药不能终止其发作，或已被临床证实是难治性癫痫及癫痫综合征”。
　　二 难治性癫痫的发病机制
　　难治性癫痫的发病机制，归纳起来，大致有以下几点：
　　（一）耐药性
　　难治性癫痫最突出的特征，就是对有不同化学结构，不同作用方式的抗癫痫药有不同程度的耐药性。
　　难治性癫痫病人的耐药性可以分为3种
　　1．先天性耐药：
　　由于某种先天性因素，使病人在用药前就存在对抗癫痫药物的不敏感。
　　2．代谢性耐药性：
　　在反复应用某种抗癫痫药后，药物的代谢加快，能发挥作用的分逐渐减少，从而出现疗效减低或消失（如卡马西平）。
　　3．功能性耐药：
　　指在长期治疗过程中，虽血药浓度在正常范围，药物的半衰期也无明显改变，但药物作用逐渐减弱或消失。
　　（二）神经网络及环路的重组
　　近年通过高清晰度的MRI检查，发现难治性癫痫病人分有海马硬化和萎缩，手术切片也发现海马齿状回细胞有明显的伸入到分子层的苔藓纤维芽孢形成，并与附近的神经元形成异常的突触联系，这种异常结构将对癫痫的产生和扩布有着屏弊作用的齿壮核回，变成了癫痫放电的增益器，促成难治性癫痫的形成。
　　神经元移行形成的异位症，因为不能和皮层神经元建立正常功能所必须的突触联系，而与周围细胞形成神经环络，引起难治性癫痫。
　　（三）基因表达异常
　　随着现代生物化学和分子遗传学的发展，以往许多不被认识的遗传病“浮出水面”，权威的《孟德尔人类遗传学》65年出版时仅收录1000多个病种，在40年时间里截止05年8月，已经达到16200余种，其中80%的遗传病累及神经系统，癫痫是其中之一，特发现癫痫大分与遗传有关。
　　近年的基因研究使人类对癫痫的研究进入了第三个黄金时代。通过10余年的研究，发现基因表达异常往往引起离子通道的异常、皮质发育异常、代谢异常及受体功能改变等，使神经元的兴奋性发生改变或降低癫痫的发作阈继而引起难治性癫痫。
　　三 难治性癫痫的组成
　　难治性癫痫并不是一种独立的疾病单元，它与普通癫痫一样，是一种有不同病因的临床综合征。
　　临床上常见的难治性癫痫主要由三分组成
　　（一） 难治性癫痫综合征
　　癫痫综合征与普通癫痫不同，它有自己特殊的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及不同的预后转归。
　　目前报道的癫痫综合征有130余种，列入89年分类表中有30多种，认为属于难治性癫痫综合征主要有：
　　婴儿痉挛症（West综合症）
　　婴儿早期癫痫性脑病（大田原综合征）
　　Lennox-Gastaut综合征
　　腊斯默森综合征
　　结节性硬化
　　婴儿期严重的阵挛性癫痫综合征
　　颞叶内侧癫痫综合征
　　（二） 特殊病因引起的症状性癫痫
　　症状性癫痫是难治性癫痫的一分，目前报道的症状性难治性癫痫主要有：
　　皮质发育不良引起的癫痫
　　神经元移行障碍引起的癫痫
　　慢性肿瘤引起的癫痫
　　糖尿病性癫痫
　　白血病引起的癫痫
　　某些药物及中枢感染后引起的癫痫
　　（三） 特发性或隐源性癫痫发展成为难治性癫痫
　　普通癫痫在诊治过程中，由于诊断错误、发作分型错误、遗漏发作类型、诱发因素存在、选药不当、剂量选用错误、不恰当联合用药、药物的相互作用以及病人不尊嘱，经济拮据不规律用药等，使癫痫发作长期得不到控制，最后发展成难治性癫痫。