儿童癫痫发热惊厥

  　　（一） 发热惊厥的概念
发热惊厥是指从几个月到6岁的孩子，在没有颅内感染或中毒的前提下，在发热时伴有抽搐。它不包括那些没有发热时也有抽搐的患者。有些惊厥的孩子在发病前可以有神经系统的不正常，如脑性瘫痪的患者可以伴有发热惊厥。
发热惊厥通常表现为全身性强直-阵挛发作。它不归属于癫痫的综合征，因为这种抽搐是由于发热这个特殊的因素所促发的，而癫痫一般定义为没有明显促发因素的发作。
发热惊厥是最常见的儿童抽搐，50%的患儿在2岁以前发病；90%的患者发病在3岁以前；6个月以前和3岁以后发病者罕见。在5岁以下的小儿，约2%~4%曾有过高热惊厥，在小儿各类惊厥中，高热惊厥占28%。
大多数发热惊厥持续时间很短，在15分钟以内。约10%的病人发作在10分钟以上；4%~5%的病人发作持续30分钟以上；不到10%的患者出现局限性发作的特点。
大约大约30%的孩子在有了一次发热惊厥以后可再次发作，如首次发作在1岁半以前，则发作复发的危险性增加。

（二） 临床诊断
1． 诊断与分类
发热惊厥的发病原因至今尚不完全清楚，但公认与年龄、高热、感染、遗传等因素关系密切。
在成年人，抽搐时间稍长，可以引起体温升高。但在儿童，抽搐一般不会引起发热，所以惊厥前就有发热必疾病存在或在惊厥后马上出现体温升高的病例，都可诊断为发热惊厥为单纯性和复杂性两种。 
特殊的辅助检查。
根据病人的具体情况，选择下述必要的辅助检查：
三大常规检查：帮助查找发热的原因。
腰穿和脑脊液常规检查：发热惊厥的病人一般不需要做腰穿检查。如果患儿出现发热、呕吐、头痛、颈硬、克氏征阳性等症状和体征,为了排除脑炎和脑膜炎,则需要作此项检查。
脑电图：脑电图检查对发热惊厥的诊断和治疗无明确的指导意义。83%的患者，在发作的当日，可以为示弥漫性慢波，33%的病人这种改变可以持续3~7天。如果出现局限性慢波提示脑可能有局限性损伤，应结合其它临床症状和体征,必要时作进一步检查以明确诊断.发热惊厥患者的脑电图很少出现痫性放电.脑电图检查可以发现一些孩子有遗传性癫痫的表现。
目前国内采用的临床分型方法是将高热惊厥分为单纯性和复杂性，并分别确定了具体的诊断标准，现引用如下：

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一、 单纯性高热惊厥诊断标准
（一） 主要标准
1． 首次发病年龄在4个月~3岁，最后复发不超过6~7岁。
2． 发热在38C以上，先发热后惊厥，惊厥发生于发热后24小时内。
3． 惊厥为全身性抽搐，伴有意识丧失，持续数分钟（最长不超过15分钟），发作后很快清醒，24小时内的复发。
（二） 次要标准
1． 惊厥发作2周后脑电图正常。
2． 脑脊液检查正常。
3． 体格及智力发育正常。
4． 有遗传倾向。
二、 复杂性高热惊厥诊断标准
（一） 主要标准
1． 惊厥发生持续15分钟以上。
2． 24小时内惊厥发作1次以上。
3． 惊厥形式为分性发作，发作后有暂时性麻痹等神经系统异常。
4． 热性惊厥复发5次以上。
（二） 次要标准
1． 初次发作年龄可小于3个月或大于6岁。
2． 体温不太高时即出现惊厥。
临床分型可以作为判断预后和指异治疗的参考，但各条标准都是相对的，二者之间并无绝对的界限，单纯性疑能转变为复杂性，因此必须密切注意病情变化及发展趋势，全面分析，尽量得出比较正确的结论。

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2． 鉴别诊断
高热惊厥需以下情况鉴别
中枢神经系的感染：如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等，均可引起发热和抽搐。仔细地询句病史、详细地作神经系统检查，以及必要的辅助检查，有助于这些疾病的鉴别诊断。
中毒：一些毒素、重金属和物的中毒，亦可引起发热和抽搐。较常见的有砷、铅中毒；三环类抗抑郁物、阿托品、阿司匹林等中毒。
癫痫发作：一些患儿在病前就有癫痫发作的病史。在夹杂了发热性疾病后，可能出现发作的加重。这些病人不应诊断为发热惊厥，而应诊断为癫痫。

（三） 治疗处理
对于发热惊厥的治疗处理要兼顾止惊、退热，治疗原发病和预防复发。
1． 控制惊厥发作
对处于惊厥发作中的患儿必须立即抢救。置病儿于侧卧位，防止呕吐物吸入及舌咬伤，保持呼吸道畅通并吸氧。最好立即注射安定，0.3~0.5mg/kg，按每分钟1mg的速度缓慢注入，一般1~2分钟见效。必要时20~30分钟后重复一次。如静脉注射困难，疑用10%水合氯醛50~60mg/kg保留灌肠，但见效稍慢。
近10年来，采用直肠途径使用安定，是治疗发热惊厥的重大进步，因为这种方法可以防止发热惊厥的发生和缩短发作的时间。直肠给予安定，物可迅速吸收，几分钟内可以达到有效血浓度，并用不容易引起呼吸抑制。 
临床上医护人员应该教会家属如何用。一般将婴儿用鼻胃管插入直肠，将注射用安定按0.5mg/kg的量导入直肠。如15分钟，发作仍未停止，可重复给。如用后数分钟仍有发作，发热惊厥时间过长，则需要静脉注射安定或氯硝安定以终止发作。一般在用后发作迅速消失。如短时间内复发，则应考虑使用维持时间较长的抗惊厥物，如苯妥英钠或苯巴比妥。
惊厥控制后，仍应继续给予抗惊厥，直到热退为止。因为在一次发热过程中可能有再次发生惊厥的情况，维持用一般首选苯巴比妥。对于长时间或反复惊厥的患儿，还可适当应用激素及脱水剂，减轻脑水肿，有利于惊厥的控制。 
2． 退热
控制体温和查找引起发热的原因，可以使用物和物理方法降温，包括：脱去过多的衣服，不要盖得太多；多饮水；用30%~40%的酒精擦孩子的前额、腋窝、大腿根以散热；亦可用塑料袋装冰放置在上述位;使用非激素类退热;有细菌感染的孩子给予抗菌素治疗。
发热惊厥本身并不预示有严重的感染性疾病存在，所以查找发热的原因与一般不伴惊厥的病人一样。如果患儿有慢性感染性疾病或充血性心脏病（如先心病、风心病等），则必须排除脑脓肿的存在。如有眼底乳头水肿存在，则在腰穿前必须先作一般的神经系统检查，排除颅内占位性病变。
3． 预防惊厥复发
高热惊厥是否需要维持治疗以及如何用尚无统一标准。目前大多数学者认为，对于单纯性高热惊厥可密切观察，不需要长期服进行预防。
目前采取的预防性治疗为分持续口服物和间歇给两种下面分述之。
持续口服物法：最常见采用的物是苯巴比妥和丙戊酸钠。其它的物，如苯妥英钠、卡马西平虽能减少发作，但不能起到预防发作的效果。
苯巴比妥：用3~4mg/kg·d，分2~3次服用，连用2年。有预防发热惊厥发生的作用。但很多临床资料说明，长期服有苯巴比妥，可引起儿童智商下降，易激惹、多动、攻击行为以及睡眠减少。 
丙戊酸钠：对于发热惊厥的预防作用与苯巴比妥等效。用15~30mg/kg·d，连用2年。由于此有引起严重的肝脏损害的副作用，2岁以下的患者应慎用。
间歇性预防用法：指对于一些有发热惊厥危险的，有过发热惊厥史的孩子，当其体温达到38.5C或更高时，使用物以预惊厥发生。目前推荐使用安定0.3mm/kg，每隔12小时一次，口服、静脉注射或直肠给。
目前许多专家不提介对发热惊厥采取预防性用。因为发热惊厥即使是持续发作时间较长，也不会对大脑产生损害，而预防性用，孩子则必然要经受物的毒副作用。

（四） 发热惊厥的预后判断
预后与高热惊厥类型有关。单纯性预后良好，不留后遗症；复杂性可在多次或严重发作之后留下癫痫、智力低下、行为障碍、运动系统缺陷等后遗症。极少数病人可死于惊厥持续状态。
高热惊厥转变为癫痫的可能性
高热惊厥与癫痫的关系比较密切，有遗传方面的联系，也有惊厥性脑损伤引起继发性癫痫的问题。有学者从遗传学角度分析，认为高热惊厥实际上是癫痫的一个类型，或认为是癫痫的轻型，二者只有程度上的差异而无本质的差别；或认为并非所有高热惊厥都是癫痫，但至少有一分是癫痫，可以称为"高热诱发癫痫"或"热源性癫痫"，就如同声、光刺激而诱发的癫痫一样。高热惊厥与癫痫的另一方面的联系是在于惊厥的性脑损伤。据统计，对已转变为癫痫患儿的回顾性统计发现，40%~70%病例的首次无热惊厥发生在高热惊厥发作后1年内，37%~77%在3年内，85%在4年内。有时无热惊厥与高热惊厥交替发病，最终转变为癫痫。
高热惊厥发展为癫痫的危险因素主要有：①原有神经系统发育异常，②有癫痫家族史，③首次发作有复杂性高热惊厥的表现。如果只有一项危险因素，到7岁时1%~2%发生癫痫；有2~3项危险因素时，10%可发展为癫痫。复发次数越多，以后转变为癫痫的比例越大。
7%有发热惊厥的孩子今后会有癫痫发作，比正常儿童群高5倍。如果是单纯性发热惊厥，则发生癫痫的可能性仅为2%~4%；如发生过一次复杂性发热惊厥，则发生癫痫的可能性上升到6%~8%；如果发生过两次复杂性发热惊厥，这种危险性上升到17%~22%；如有三次复杂性发热惊厥，则危险性为49%。如果患儿有癫痫发作的家庭史，病人以后很可能出现没有促发因素的癫痫发作。预防性的使用抗癫痫物，不能使上述危险性下降。
中医学也强调"惊风变痫"，认为"惊传三搐后成痫"，故有一次抽搐史则一定要防再抽。《太平对惠方》列举了治疗壮热欲发痫方9首，其中龙齿散与生葛汁饮子可以用来预防急惊风变痫，这些癫痫的调护章节中有论述。